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case report 3
61-jähriger Patient mit linksseitigen Thoraxschmerzen mit Ausstrahlung in den li Arm Vor 3 Stunden plötzlich linksseitige Thoraxschmerzen, z.T atemabhängig, die in die li Schulter und in den li Oberarm ausstrahlten. Etwas Dyspnoe und Schweissausbruch. Keine Besserung auf 2 Hübe Nitro. Durch einweisendenen Arzt Aspirin 500mg p.o. und 10mg Mo i.v.. Hierunter leichte Beschwerdebesserung. Im Status: BD 170/100, Puls regelmässig 76/min, SPO2 99%. Keine gestauten Halsvenen, Lungenauskultation: abgeschwächtes AG li laterobasal, Klopfschall sonor seitengleich, keine RG. Herzauskultation: keine path. Geräusche. Abdomen bland. Anamnese: Gelegentlich Anstrengungsdyspnoe, Husten mit produktivem Auswurf. Bekanntes Asthma bronchiale. Im Labor: ausstehend. Differentialdiagnose: Ursachen von Schmerzen im Thoraxbereich:
EKG: Sinusrhythmus, Steillage, Übergangszone V4, T-Negativierung in aVL. Kein sicherer Hinweis auf Myokardinfarkt. Procedere: Überlegung, ob dennoch zunächst Behandung wie akutes ACS? Liqueminisierung? Thoraxröntgen: Liegendthorax im Schockraum (zur Vergrösserung Bild anklicken):
Bild 1: Zwerchfelle gut abgrenzbar, li sinus phrenicocostalis nicht komplett abgebildet, li sinus tiefer als rechter. Keine Pleuraergüsse (li Beurteilung eingeschränkt), keine frischen Infiltrate, keine Stauungszeichen, keine Rundherde. Hili gefässtypisch, oberes Mediastinum nicht verbreitert. Herzschatten im Rahmen der Liegendprojektion normal. Kein sicherer Pneumothoraxhinweis... ...am re unteren Bildrand, also li laterobasal ist eine kleine weisse senkrechte Linie auffällig, ca 2 cm lang, kaum erkennbar...zwischen EKG Kabel und Thoraxwand. Auf Grund des Auskultationsbefundes wird daher erneut ein Thoraxbild, diesmal stehend in Seitprojektion angefertigt: Seitbild stehend (zur Vergrösserung Bild anklicken) :
Bild 2: Ventral, unmittelbar retrosternal ist jetzt eine feine Aufhellungslinie zu erkennen... Diagnose: Kleiner spontaner Pneumothorax li. Therapie: keine. Erstmaliges Ereignis. Kleiner Pneumothorax. Stationäre Aufnahme zur Überwachung und Ursachenklärung (s.u.). Thoraxbild bei Entlassung (zur Vergrösserung Bild anklicken):
Bild 3: Aortenelongation, sonst unauffälliger Rö-Thoraxbefund. Beachte die Lage des li Zwerchfells gegenüber Bild 1. ------------------------------------------------------------------------- PneumothoraxDer Pneumothorax ist definiert als eine Ansammlung von Luft oder Gas im Pleuraraum. Nach der Genese unterscheidet man zwei grosse Gruppen: 1. spontane und 2. traumatische Pneumothoraces, siehe Tabelle 1. Tabelle 1: Ursachen von Pneumotharaces bei Erwachsenen (1): 1. Spontan
Primärer Spontanpneumothorax (junge gesunde Raucher)
Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Asthma bronchiale Inhalation von Crack/Kokain Zystische Fibrose Pneumonie mit Kavernenbildung: z.B. Pneumocystis carinii Pneumatocelen Pleurale Metastasen ( insbesondere Osteosarkome) Langerhans Zell Histiozytose Tuberöse Sklerose/Lymphangioleiomyomatose Sarkoidose Catamenialer Pneumothorax Bindegewebserkrankungen (Marfan, Ehlers Danlos, Cutis laxa) 2. TraumatischThorakotomie Thorakozentese Perkutane Lungenbiopsie Ösophagoskopische, bronchoskopische Biopsie ZVK-Katheter Anlage Mech. Ventilation und Barotrauma Stumpfes oder penetrierendes Thoraxtrauma, Rippenfrakturen
Klinisch müssen bei kleineren Pneumothoraces keine Beschwerden auffällig sein. Geringe Beschwerden sind Thoraxschmerzen und Dyspnoe. Die Schwere der Beschwerden hängt letztlich vom Ausmass des Lungenkollapses ab. Grössere Pneumothoarces gehen mit pleuritischen Thoraxschmerzen, Dyspnoe, Tachypnoe und Zyanose einher. In der Untersuchung kann ein fehlendes oder abgeschwächtes Atemgeräusch, sowie ein hypersononorer Klopfschall und abgeschwächter Stimmfremitus auf der betroffenen Thoraxseite nachweisbar sein. Diese Zeichen müssen aber nicht vorliegen. Patienten mit einem Spannungspneumothorax können sich im Schock präsentieren. Liegt ein Thoraxtrauma vor, so ist nach Lazerationen zu fanden oder Einstichwunden, die keine freie Kommunikation der Luft ausserhalb und innerhalb des Pleuraraumes erlauben. Bei einem traumatischen Pneumothorax ist auch bei geringer Ausdehnung eine Drainage zu erwägen, da sich je nach der Art der Lazeration rasch ein Pneumothorax entwickeln kann. Insbesondere wenn eine maschinelle Ventilation vorgesehen ist, ist diese Erwägung wichtig. Spontane Pneumothoraces geringer Ausdehnung können konservativ behandelt. Tritt ein Pneumothorax ohne ein offensichtliches Trauma und bei einer ansonsten gesunden Person auf, spricht man von einem primären Spontanpneumothorax, der streng mit Zigarettenrauchen.assoziiert ist. Die meisten Patienten sind zwischen 20 und 40 Jahre alt, wobei Männer mit 5:1 gegenüber Frauen vermehrt betroffen sind. Die Ursache ist häufig eine geplatzte apikale pleurale Bulla. Die Wahrscheinlichkeit eines Rezidives liegt ohne Behandlung bei 40%, wobei für das zweite Auftreten die Wahrscheinlichkeit 25% beträgt, die bei nach mehreren Episoden auf 50% ansteigt. Ohne Trauma, aber mit einer zugrundeliegenden Lungenerkrankung spricht man von einem sekundären Spontanpneumothorax. Eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung, COPD, ist die häufigste Ursache eines sekundären Spontanpneumothorax. Ca. 0.5% der Pneumothoraces sind mit Lungenmetastasen assoziiert, von denen ca. 90% auf Sarkome zurückzuführen sind, meist osteogene Sarkome. Eine seltene Ursache für einen Pneumothorax bei Frauen stellt der Catameniale Pneumothorax dar (3-6% der spontanen Pneumothoraces bei Frauen). Er tritt um die Periodenblutung bei Frauen zwischen 30 und 40 auf (1 Tage vor bis 3 Tage nach), und wird möglicherweise durch Luft verursacht, die über den Genitaltrakt in die Peritonealhöhle gelangt, und von dort aus in den Pleuraraum. 20-40% dieser Frauen leiden an einer Endometriose. In 87-95% der Fälle rechtsseitiges Auftreten. Perimenstruelle Rezidive sind häufig; sie treten unter Ovulationshemmern und während Schwangerschaft bei den Patienten seltener auf. Das radiologische Bild des Pneumothorax wird durch die gewählte Projektion bestimmt. Im Thoraxbild des stehenden Patienten steigt die Luft im Pleuraraum nach cranial zum höchsten Punkt. Die Lunge wird von der Thoraxwand separiert, was erlaubt, im Rö-Bild die viscerale Pleuraalinie als dünne linieare Verschattungslinie zwischen der die Gefässe beinhaltenden Lunge und dem keine Gefässe beinhaltenden Pneumothoraxraum zu sehen. Im Zweifelsfall empfiehlt es sich das Thoraxbild unter einer Aufhellungslampe anzusehen, oder bei Digitalaufnahmen am Bildschirm die Fenstereinstellung zu verändern. Die viszerale Pleuralinie verläuft dabei parallel zur Thoraxwand. Ähnliche dünne lineare Verschattungslinien, die über die Lungenspitzen projiziert werden, können die Diagnose erschweren. Hierzu zählen Gefässlinien, Katheter, Kleidung, Haare, Hautfalten, der Scapularand (lateral) und Wände von Zysten oder Bullae. Letztere sind haben aber innere Begrenzungen, die gegenüber der Thoraxwand konkav verlaufen. Im liegenden Thorax liegt der höchste Punkt des Thorax anterior, also steigt die freie Luft dorthin. Ist der Pneumothorax klein, wird die Lunge apikal und lateral möglicherweise nicht von der Thoraxwand separiert und ist dort auch nicht sichtbar. In diesem Fall muss nach sekundären Zeichen im Rö-Bild gesucht werden (Tabelle 2). Tabelle 2: Radiologische Zeichen eines Pneumothorax beim liegenden Patienten:
SpannungspneumothoraxEin Spannungspneumothorax ist eine bedeutsame Komplikation eines Pneumothorax, der zu spät erkannt, rasch das Leben des Patienten gefährden kann. Klinisch präsentieren sich die Patienten mit Tachypnoe, Tachykardie, Zyanose, Hypotension, ggf. Einflussstauung. Später Schmalkomplex- Bradykardie (hypoxisch), gefolgt von einer bradykarden PEA. Häufige Ursache ist ein iatrogenes Trauma z.B. bei mechanischer Ventilation. Ein ventilartiger pleuraler Defekt erlaubt der Luft in den Pleuraraum überzutreten, aber nicht mehr hinauszutreten. Im Pleuraraum der betroffenen Seite steigt der intrapleurale Druck an ,was zur Verschiebung des Mediastinums zur Gegenseite führt. Hierdurch werden die Auswurfleistung des Herzen und der venöse Rückfluss zum Herzen kompromittiert. Radiologisch findet man einen vergrösserten strahlentransparenteren Hemithorax mit nach medial zurückgezogener Lunge. Das Mediastinum ist zur Gegenseite verschoben, man achte hier insbesondere die Projektion der Trachea, die schräg zur Gegenseite verläuft. Das ipsilaterale Zwerchfell steht tiefer. Aber auch ohne das Vorliegen eine Spannungspneumothorax kann das Mediastinum zur Gegenseite verschoben sein auf Grund unterschiedlicher pleuraler Drücke zwischen rechts und links. Der Spannungspneumothorax bleibt eine klinische Diagnose. Die Lebensgefährdung des Patienten kann rasch eintreten, noch bevor ein Röntgenbild erstellt werden konnte. Unmittelbare Entlastung des Pleuraraumes mit einer Nadel oder einer Drainage sind die Therapie der Wahl. Pneumothorax bei KindernWie bereits oben erwähnt, ist die pleurale Luft im liegenden Thoraxbild an der anterioren Thoraxwand und möglicherweise sind keine freien Lungengrenzen sichtbar. Man muss also nach einer vermehrten Strahlentransparenz der betroffenen Seite oder vermehrter Schärfe der mediastinalen Grenzen suchen. Differentialdiagnose bei Kindern Bei Kindern ist bei der Differenzialdiagnose der vermehrten Strahlentransparenz einer Lungenseite insbesondere an ein unilaterales obstruktives Emphysem zu denken: Ursachen sind ein kongenitales Lobäres Emphysem, Fremdkörperaspiration mit Obstruktion, muköser Pfropf, Bronchialstenose oder Atresie, Tuberkulose, vaskuläre Anomalie, Mediastinaler Tumor. Insbesondere bei dem kongenitalen lobären Emphysem, dem die Obstruktion eines Lungenlappen als Ursache zugrunde liegt (meist linker Oberlappen, re Oberlappen oder rechter Mittellappen), kann die Überblähung des Lappens die gesamte Thoraxhälfte einnehmen und sogar als Pneumothorax fehlinterpretiert werden. V.a. bei Kindern besteht eine weitere Schwierigkeit festzustellen, welche Seite die kranke Seite ist: ist die vermehrt strahlentransparente Seite die kranke Seite oder ist sie nur kompensatorisch überbläht, weil die Gegenseite ein vermindertes Volumen aufweist? Im Zweifel kann der Vergleich einer Expiration und Inspirationsaufnahme helfen: die Seite, die sich nicht verändert oder am sich wenigsten im Volumen verändert, ist i.d. Regel die kranke Seite. Bei kompensatorischer Überblähung sind darüberhinaus die Lungengefässe normal bis weit.
Literatur:
Thomas Chlibec und Daniel Nobel, 18.11.04
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